Pflegegrad beantragen: Schritt für Schritt erklärt

Kurzantwort

Der Antrag geht formlos an die Pflegekasse — ein Anruf oder ein Zweizeiler genügt. Die Kasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen entscheiden, sonst schuldet sie Ihnen 70 EUR je begonnene Woche Verzögerung (§ 18c Abs. 5 SGB XI). Leistungen gibt es rückwirkend zum Antragsmonat — deshalb: erst beantragen, dann Unterlagen sammeln.

Schritt 1: Sofort formlos beantragen

Der wichtigste Rat vorweg: Stellen Sie den Antrag heute, nicht wenn alle Unterlagen beisammen sind.

Der Grund ist bares Geld. Leistungen werden ab dem Monat der Antragstellung gewährt, nicht ab dem Tag der Begutachtung oder des Bescheids. Wer im Januar beantragt und im April den Bescheid bekommt, erhält Pflegegeld rückwirkend ab Januar. Wer aus Unsicherheit bis März wartet, verliert zwei Monatsbeträge unwiederbringlich.

So geht es:

• Telefonisch bei der Pflegekasse (sie sitzt bei Ihrer Krankenkasse). Lassen Sie sich das Datum notieren und den Anruf schriftlich bestätigen.
• Schriftlich, formlos: „Hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung für [Name, Versichertennummer, Geburtsdatum]. Bitte senden Sie mir die erforderlichen Unterlagen zu." Datum nicht vergessen.
• Online über das Portal vieler Kassen.

Antragsberechtigt ist die pflegebedürftige Person selbst. Angehörige können mit Vollmacht oder als gesetzliche Betreuer handeln.

Schritt 2: Die Fristen kennen — sie sind Ihr Hebel

25 Arbeitstage sind rund fünf Kalenderwochen — Wochenenden und Feiertage zählen nicht mit.

Überschreitet die Pflegekasse die Frist aus einem Grund, den sie zu vertreten hat, muss sie 70 EUR für jede begonnene Woche zahlen. Schon der erste Tag nach Fristablauf löst die volle Wochenpauschale aus. Die Zahlung erfolgt in der Regel automatisch; fordern Sie sie andernfalls schriftlich ein.

Ausgenommen ist der Fall, dass Sie bereits vollstationär mit mindestens Pflegegrad 2 versorgt werden.

Nutzen Sie die verkürzten Fristen aktiv: Wenn Ihr Angehöriger im Krankenhaus liegt, teilen Sie das der Pflegekasse ausdrücklich mit — sonst läuft der Antrag im normalen Takt.

Schritt 3: Sich auf die Begutachtung vorbereiten

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst (bei Privatversicherten: Medicproof). Ein Gutachter kommt zu Ihnen nach Hause und nimmt sich meist 60 bis 90 Minuten Zeit.

Bewertet wird nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA) in sechs Modulen. Entscheidend ist immer: Wie selbständig ist die Person? Nicht: Welche Diagnose liegt vor.

Von den Modulen 2 und 3 fließt nur das höhere in die Wertung ein — daher „max(M2, M3)".

Aus den gewichteten Punkten ergibt sich der Pflegegrad:

Modul 4 (Selbstversorgung) hat mit 40 Prozent das mit Abstand größte Gewicht. Waschen, Anziehen, Essen, Toilettengang — hier entscheidet sich der Pflegegrad. Bereiten Sie diesen Bereich besonders sorgfältig vor.

Schritt 4: Das Pflegetagebuch

Das wirksamste Vorbereitungsmittel, und es kostet nichts. Führen Sie zwei Wochen lang Protokoll:

• Welche Tätigkeit? (Waschen, Anziehen, Toilettengang, Essen, Medikamente)
• Wie viel Hilfe war nötig — Anleitung, Teilhilfe oder vollständige Übernahme?
• Wie lange hat es gedauert?
• Wie oft am Tag?
• Was passiert nachts?

Das Tagebuch verhindert den häufigsten Fehler: dass man am Begutachtungstag den schlechten Nachtdienst von vorgestern schlicht vergisst.

Schritt 5: Der Bescheid

Sie bekommen einen schriftlichen Bescheid mit dem festgestellten Pflegegrad. Fordern Sie immer auch das vollständige Gutachten an — die Pflegekasse muss es Ihnen auf Wunsch zusenden, und viele Kassen legen es nicht automatisch bei.

Ohne das Gutachten können Sie einen Widerspruch nicht sinnvoll begründen, weil Sie nicht wissen, welche Punkte in welchem Modul vergeben wurden.

Sind Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden, haben Sie einen Monat Zeit für den Widerspruch (§ 84 SGG).

Die häufigsten Fehler beim Antrag

• Zu spät beantragt. Jeder Monat Wartezeit kostet einen vollen Leistungsmonat.
• Auf Unterlagen gewartet. Der Antrag ist formlos gültig; alles Weitere kommt später.
• Die verkürzte Frist nicht genannt. Krankenhaus, Hospiz oder angezeigte Pflegezeit müssen Sie aktiv mitteilen.
• Beim Termin untertrieben. Dazu unten mehr.
• Gutachten nicht angefordert. Ohne es ist ein Widerspruch blind.
• Termin allein wahrnehmen lassen. Eine Pflegeperson sollte immer dabei sein.

Was Sie zum Termin bereitlegen

• Pflegetagebuch der letzten zwei Wochen
• Medikamentenplan, vollständig und aktuell
• Arztbriefe, Klinikentlassungsberichte, Reha-Berichte
• Schwerbehindertenausweis, falls vorhanden
• Liste der Hilfsmittel (Rollator, Pflegebett, Toilettenstuhl)
• Kontaktdaten der behandelnden Ärzte

Häufige Fragen

Wie schnell muss die Pflegekasse entscheiden?

Innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang. Bei Aufenthalt im Krankenhaus, in der Reha, im Hospiz oder bei palliativer Versorgung muss die Begutachtung sogar binnen fünf Arbeitstagen erfolgen.

Was passiert, wenn die Frist überschritten wird?

Die Pflegekasse muss 70 EUR für jede begonnene Woche der Verzögerung zahlen, sofern sie die Verzögerung zu vertreten hat. Bereits der erste Tag nach Fristablauf löst die volle Wochenpauschale aus.

Ab wann bekomme ich Leistungen?

Rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung — nicht erst ab der Begutachtung oder dem Bescheid. Deshalb sollten Sie sofort beantragen.

Brauche ich für den Antrag ein ärztliches Attest?

Nein. Der Antrag ist formlos möglich und braucht keine Anlagen. Die medizinische Bewertung übernimmt der Medizinische Dienst bei der Begutachtung.

Kann ich den Antrag für meine Mutter stellen?

Ja, mit einer Vollmacht oder als gesetzlicher Betreuer. Ohne Vollmacht kann die Pflegekasse den Antrag nur von der versicherten Person selbst annehmen.

Rechtsgrundlage

• § 18c Abs. 5 SGB XI — 25-Arbeitstage-Frist, 70 EUR je begonnene Woche
• § 18a Abs. 5 und 6 SGB XI — verkürzte Begutachtungsfristen
• § 14, § 15 SGB XI — Begriff der Pflegebedürftigkeit, Module und Pflegegrade
• § 84 SGG — Widerspruchsfrist von einem Monat